Questionnaire et fiche de suivi du déroulement du test SIBO

La digestion d’un sucre peut varier d’une personne à une autre selon son transit mais également selon son état de santé général (symptômes récurrents, pathologies, etc). Ce questionnaire a pour but d’améliorer l’interprétation de vos résultats et d’éviter une analyse erronée des valeurs qui vont être mesurées. Dans le cas d’un doute concernant les valeurs enregistrées, la prise en compte de vos réponses à ce questionnaire pourra permettre une meilleure interprétation de vos résultats.

Ce questionnaire doit être rempli uniquement le jour du test!

Renseignez dans le tableau ci-dessous les informations concernant votre transit. Pour identifier le type de selle vous trouverez l’échelle de Bristol (ci-après) qui vous permettra de déterminer quel est votre type (une ouplusieurs cases peuvent être cochées).

Parmi les symptômes listés ci-dessous renseignez ce dont vous souffrez régulièrement (il n’est pas nécessaire de renseigner les symptômes occasionnels non récurrents)

Les parties suivantes seront remplies par l’opérateur en cas de test en laboratoire. Pour les personnes réalisant le test à domicile, veuillez remplir les informations qui peuvent être complétées (le restant sera complété durant l’analyse par notre laboratoire)

La date de péremption est antérieure à la date du test !

Les valeurs présentes dans le tableau ci-dessous doivent être confirmées par 2 personnes : le technicien et le patient (si test sur place) ou personnel Alphabio (si test domicile). La personne ayant réalisée la double vérification devra renseigner son non, prénom ainsi que la date du jour et signer le document.

La mesure à T0 est répétée, pour permettre au patient de se familiariser au fonctionnement de l’instrument. Cela permettra également de s’assurer de la fiabilité de mesure du temps basal. *Cocher la case uniquement si le bain de bouche a été réalisé.

Il est important de noter l’heure de la mesure (dans la première colonne du tableau) ainsi que la survenue au cours dutest de symptômes ainsi que leurs intensités (dans la zone grisée du tableau)